Home
Kredieten
Beleggingen
Verzekeringen
Team
Contact
Bankservice

Contactformulier

Home
Over ons
Contactformulier

U wenst *

Uw naam (*) *

Uw telefoonnummer

Uw adres

Uw e-mail (*) *

Reden van contact *

Waar wenst u een afspraak?Op kantoor makelaarBij u thuisBij u in de zaak

Wanneer wenst u een afspraak?Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantooruren

Extra bericht

Merk en type *

Vermogen in KW

Datum 1ste in verkeerstelling

Gebruik voertuigPersonenwagenLichte vrachtwagenVrachtwagenBus - MinibusMotorfietsAndere

Gebruik voertuigBeperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikGoederenvervoer eigen rekeningVervoer rekening derdenPersonenvervoer TaxiPersonenvervoer VVBAndere

BrandstofBenzineDieselHybrideElectroLPG - aardgasAndere

Status aankoopNieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehands

Nummerplaat reeds in bezit?NeenJa

Te verzekeren waarborgenVerplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelping

Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW)

Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW)

Gewenste vrijstelling

Alle gebruikelijke / regelmatige bestuurdersPer bestuuder: naam, adres, schadeverleden, rijbewijs sinds, geboortedatum, occationeel of regelmatige gebruiker

Opsomming rijhulpsystemen

Hoeveel kilometer/jaar wordt er gereden? Wat is de huidige km-stand

BTW statuut verzekeringsnemerNiet btw plichtigBTW plichtig

Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam* *

Aantal ongevallen laatste 5 jaar*

Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar*

Werd uw een polis opgezegd?(*)JaNeen

Extra in formatie / opmerkingen*

U bentMaak een keuzeEigenaarEigenaar bewonerHuurder

Belending van de woning

Type woning

Ouderdom woning

Adres van het te verzekeren risico

Regelmatige bewoning---Ja, regelmatige bewoningNeen, onregelmatige bewoning

Kapitaal gebouw in Euro

Kapitaal inboedel in Euro

Maandelijkse huurprijs in Euro

Op hoeveelste verdieping is appartement gelegen?

Living of woonkamer groter dan 36 m²NeenJa

Aantal slaapkamersNeen1234567

BureauNeenJa

Naai-of strijkkamersNeenJa

Berging of wasplaats > 4m²NeenJa

HobbykamerNeenJa

Open keukenNeenJa

Aantal badkamers12345 of meer

VerandaNeenJa

Garage aanwezig?Neen1 voertuigplaats2 voertuigplaatsen3 voertuigplaatsenmeer dan 3

Hoeveel voertuigen staan er in de garage?Geen123meer dan 3

Zolder aanwezig?NeenJa, kruipzolderJa, ingerichte zolderJa, niet ingericht

Kelder aanwezig?NeenJa, kruipkelderJa

Bijgebouw of tuinhuis van groter dan 20m^2?NeenJa

Dubbel glasNeenJa

Parket of natuursteen in livingNeenJa

Hoe verwarmt u uw woning?Centrale verwarming op gasCentrale verwarming op mazoutWarmtepompOpen haard of kachelAndere

Algemene staat van de woning

Bijkomende verzekering voor diefstal en vandalisme gewenst?

Preciseer uw reden van aanvraag

Datum schade

Soort schade

Contractnummer

Verzekeringsmaatschappij

Beschrijving van de schade

Tegenpartij / derden

Werd een PV opgesteld?JaNeen

PV-nummer indien gekend

Ademtest / bloedproef genomenJaNeenNVT

Wie is er volgens u aansprakelijk?Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere

Naam en adres van uw hersteller

Getuigen (Naam + contactgegevens getuigen)

Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels)

Contact en info

Zakenkantoor Van den Eynden E.B.V.B.A.
Stationsstraat 12 – 2250 Olen
Tel: 014/22.44.85
info@zakenkantoorvandeneynden.be
FSMA: 0475 272 878

Nuttige pagina’s

Contact & info
Download
MIFID Gedragsregels

Deze website maakt gebruik van cookies – inclusief cookies van derde partijen – om informatie te verzamelen over de manier waarop bezoekers onze website gebruiken.
Hiermee kunnen we u de best mogelijke ervaring bieden, onze website blijven verbeteren en u aanbiedingen doen die aansluiten bij uw interesses. Door op ‘Accepteren’ te klikken gaat u akkoord met het gebruik van deze cookies.
Klik voor meer details over ons gebruik van cookies of om op elk moment uw voorkeuren te wijzigen op ‘Meer informatie, ook over het weigeren van cookies’.Accepteren Weigeren Privacy policy